Prospettive e idee per il futuro della Federazione COBAS Sanità, Università e Ricerca. La scelta politica di battersi per un Contratto unico della Sanità superando l’anacronistica divisione tra lavoratori pubblici e privati della Sanità e dell’Assistenza.
Questa è la prima Assemblea della nostra Federazione dopo la fuoriuscita dalla Confederazione. Per noi è un momento importante, oserei dire decisivo, per definire quello che vogliamo fare nel prossimo futuro, per stabilire con chi e come possiamo farlo, evitando di ripercorrere errori e strade che hanno snaturato la nostra stessa idea di COBAS, di soggetto autorganizzato che ha al centro del suo esistere la dimensione del conflitto, della lotta per difendere il diritto dei lavoratori e dei cittadini a vivere in salute.
Le statistiche ci raccontano che oltre 6 milioni di cittadini nel nostro paese hanno rinunciato per problemi economici a curarsi e tutto ciò inevitabilmente tocca le fasce più deboli e meno garantite della nostra società: pensionati, giovani, disoccupati, migranti, malati cronici.
Questo rappresenta sicuramente uno degli effetti della controriforma sanitaria iniziata con il D.lgs. 502/92, che ha messo privato e pubblico sullo stesso piano.
Lo Stato che fino ad allora era l’unico soggetto deputato a garantire le cure tramite il Servizio Sanitario Nazionale, universale e accessibile a tutti, veniva messo sullo stesso piano dei privati che erogavano prestazioni sanitarie e di assistenza al solo scopo di fare business.
Il sistema di accreditamento per le strutture sanitarie e di assistenza ha uniformato l’intera rete socio assistenziale pubblica e privata rendendo indistinguibile per il cittadino il ricorso ad una piuttosto che all’altra.
Questo processo di trasformazione nel nostro paese ha raggiunto livelli che solo qualche decina di anni addietro erano impensabili.
Alla luce di queste premesse si impone al COBAS Sanità una riflessione urgente, perché le conseguenze di queste trasformazioni hanno determinato effetti devastanti sulle condizioni di lavoro degli operatori e sulla qualità dell’Assistenza.
Questo cambiamento non ha riguardato solo il Servizio Sanitario Pubblico ma l’intera rete della cura e dell’assistenza. Il pubblico e il privato non sono più due rette parallele che si congiungono all’infinito, ma sono diventate un’unica modalità di “produrre” profitti sulla salute delle persone.
ANALISI POLITICHE SANITARIE
Che differenza esiste fra Sanità Pubblica e Privata, le cui regole sono da tempo le medesime? In alcune regioni, come la Lombardia o l’Emilia Romagna, tanto per citare due supposte differenze, questa presunta differenza è davvero impercettibile. La cosiddetta evoluzione del sistema di accreditamento l’ha praticamente azzerata, anzi in taluni casi si assiste al paradosso che a parità di prestazione erogata quella nel privato ha un costo inferiore del pubblico.
Ma, soprattutto, per il cittadino diventa sempre meno rilevante sapere da chi deve comprare la prestazione.
La Sanità Privata per altro funziona e gestisce la cura e l’assistenza con soldi pubblici, visto che l’accreditamento comporta un’uguale modalità di rimborso delle prestazioni erogate sia per il Pubblico che per il privato.
Le politiche socio sanitarie in materia di cronicità rappresentano in questo senso forse la mutazione più evidente e più preoccupante da un punto di vista della trasformazione del mercato della salute.
In Lombardia, Regione che più di ogni altra ha puntato sulla privatizzazione e sulle politiche di sussidiarietà (lo Stato deve fare solo quello che il privato non può o non vuole fare) questo cambiamento di pelle è iniziato con la privatizzazione delle ex IPAB (Istituto Pubblico d’Assistenza e Beneficenza) trasformate in Fondazioni o Enti del Terzo Settore, alcune anche col fregio di ONLUS, successivamente acquisite da gruppi finanziari che attualmente gestiscono la maggior parte delle RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali per anziani).
Successivamente è stata esternalizzata l’Assistenza Domiciliare, prima gestita dalle ASL, con l’introduzione dei voucher assistenziali, attraverso i quali i pazienti acquistano le prestazioni dalle Cooperative assistenziali.
Infine è arrivata la gestione della cronicità 4.0. Grazie ai dati relativi ai consumi farmaceutici e sanitari, alle esenzioni, la popolazione dei pazienti cronici è stata suddivisa in tre livelli a complessità crescente, in ognuno dei quali sono contemplati 65 gruppi patologici. A questa differenziazione corrisponde anche un quota diversa di presa in carico: 35 € per i pazienti monopatologici, 40 e per i pazienti con più di tre patologie e 45 € per i pazienti più complessi.
Qui emerge la prima criticità del sistema, perché in questa classificazione la persona è da subito trasformata in frequenza statistica. Vengono considerate le patologie ma non l’età, il genere, le determinanti di reddito, di invalidità, di fragilità, di disabilità, di status sociale e culturale, in contrasto con il piano cronicità nazionale che invece ne ribadisce l’importanza.
Il paziente cronico è solitamente una persona le cui esigenze assistenziali non sono solo causate da fattori legati alla condizione clinica, ma anche ad altri determinanti. La cronicità è spesso associata al declino di aspetti della vita come l’autonomia, la mobilità, la capacità funzionale e la vita di relazione, tutti elementi che possono aggravare i problemi di salute.
A titolo esemplificativo, una persona diabetica di 60 anni non è uguale ad una di 80. Le proprietà dei corpi (la malattia) possono essere facilmente aggregabili, ma le proprietà delle storie individuali richiedono una valutazione personalizzata.
Non si tiene minimamente conto delle modificazioni che hanno caratterizzato le famiglie negli ultimi decenni. Quasi una famiglia su tre risulta essere composta da una sola persona, come conseguenza dei mutamenti demografici e sociali, primo fra tutti il progressivo invecchiamento della popolazione, l’aumento delle separazioni e dei divorzi, la diminuita natalità, gli spostamenti dei figli per motivi di lavoro. In questa delibera la componente sociosanitaria è completamente assente così come un’ipotesi di integrazione tra servizi sanitari, sociosanitari e sociali finalizzata a rispondere in modo multidisciplinare ai bisogni assistenziali del paziente.
Il set di riferimento (o budget di cura) è una quota estrapolata dai consumi farmaceutici, ambulatoriali e di ricovero con incroci di altre informazioni quali l’esenzione del ticket per patologia. E’ la quota che spetta per la singola malattia, diversificata a seconda del livello di gravità. Appare chiaro che il criterio base della stratificazione è il parametro economico, che non ha niente a che fare con i bisogni dei cittadini, trattandosi di un elenco di prestazioni consumate e consumabili e non di un percorso di cura.
Le prestazioni contemplate nel set di riferimento, in alcuni casi, non hanno niente a che fare con la patologia cronica (ad es. la mammografia o la radiografia del femore in un/una paziente iperteso/a). Questo perché non sono state selezionate in base a criteri di appropriatezza e a protocolli diagnostici e di cura, ma sono state definite in base ai consumi medi del paziente con quella patologia nell’anno precedente. Potrebbero quindi essere assenti invece altri accertamenti necessari, la cui esecuzione rischia di essere a carico del paziente stesso.
Un’altra novità della riforma è quella che prevede da parte di ATS lo scrutinio della domanda e l’idoneità di soggetti idonei a gestire la presa in carico: i gestori.
Secondo le delibere possono diventare gestori enti pubblici o privati, oppure medici associati in cooperative, ma i critici di questa cosiddetta riforma hanno subito formulato la previsione che sarebbero stati in prevalenza privati che già gestiscono servizi sanitari o nuovi soggetti di grandi dimensioni, in grado di controllare l’intero percorso di cura, dalla progettazione alla fornitura degli interventi, erogandoli direttamente o tramite accordi con fornitori scelti attraverso accordi bilaterali.
Il gestore provvede alla sottoscrizione del patto di cura con il paziente, alla definizione del PAI, alla presa in carico del paziente attraverso la prenotazione delle prestazioni e il coordinamento tra diversi partners della rete, all’erogazione delle prestazioni previste dal PAI direttamente o tramite partners di reti accreditate.
Il soggetto che si propone come gestore deve specificare sia i gruppi di patologia che vuole e/o può curare con risorse proprie o con patti predefiniti.
Il diritto alla salute e all’assistenza sanitaria di fonte costituzionale ed espressione del patto di cittadinanza tra la persona e le istituzioni (tra cui la Regione) viene trasformato in una relazione contrattuale di tipo privatistico in cui l’eventuale contenzioso vede il gestore come parte più avvantaggiata e forte. E’ una strategia sottile e non trasparente che depotenzia i diritti individuali e di cittadinanza.
Passaggio indispensabile e apparentemente personalizzante per convertire le persone in consumatori dopo averli già tramutati in utenti con l’aziendalizzazione. Il welfare pubblico viene deformato in una tutela preparatoria a quella in espansione del secondo pilastro assicurativo o aziendale. Anche la libertà di azione del paziente sarà ridotta. Se prima poteva scegliere la sede di cura in base a criteri di vicinanza o fiducia, ora dovrà in base al patto di cura, attenersi alle indicazioni del gestore stesso che esigerà di curarlo in proprio con la filiera di erogatori con cui si è convenzionato.
In altre parole il gestore avrà pieni poteri di stabilire se, quando e dove avverrà la cura programmata per ogni arruolato. Le deroghe a questo vincolo sono concesse ma nel caso di fruizione in altre strutture il paziente cronico deve comunicarlo al gestore. Nel patto non viene indicata nessuna forma di assicurazione o di forma di tutela da parte della ATS o della Regione.
Il contratto ha la valenza di un anno e non si può scindere prima della scadenza salvo dietro richiesta individuale per gravi motivi da presentarsi all’ATS. Il paziente inoltre rimane solo o con i suoi familiari a decidere, in caso di insorgenza di qualche sintomo o malattia, cosa sia di pertinenza del gestore o cosa invece del medico di base che comunque rimane come figura di riferimento, almeno in questa fase iniziale. E questo perché viene presa in carico la malattia e non la persona.
Ogni gestore potrà avere in carico fino a 200.000 utenti, ricevendo per il 2018 una somma fissa di avviamento alla presa in carico per ogni arruolato con cui ha stipulato il patto di cura (da 35 a 45 euro). Dal 2019, a presunta messa a regime, dovrebbe scattare un nuovo metodo di remunerazione o come viene detto di premialità. Ad ogni soggetto in carico viene definito un budget virtuale in base al livello di cronicità e alla/alle patologia/e questo insieme a tutti gli altri a carico del gestore rappresentano la spesa prevista stimata. Se il gestore riesce a fine periodo (un anno) a determinare un risparmio definito dalla differenza tra budget predefinito e consumi effettivi, questo sarà in toto o in parte di sua spettanza. In questo modo la Regione mantiene costante o in diminuzione la spesa, il gestore assume il rischio di contenerla e di avere profitto in proporzione al razionamento dei consumi. Questo risultato “economico” dovrebbe essere raggiunto contestualmente a risultati di mantenimento o miglioramento dello stato di salute. Gli indicatori misuratori di questi obiettivi sono stati vagamente accennati in misurazioni per stati patologici e di customer satisfation ossia con la rilevazione della qualità percepita. Questa metodologia remunerativa e incentivante è analoga a quella sperimentata dal 2011 al 2017 definita CREG.
La rete sulla cronicità conta oggi in Lombardia di 294 gestori e di 1072 erogatori, ritenuti idonei dopo una sommaria istruttoria e validazione da parte delle otto ATS lombarde.
Gli elenchi di recente pubblicati parlano di 281 gestori idonei scelti tra tutti i soggetti accreditati. La platea degli enti candidabili viene così ampliata agli accreditati (non solo ai contrattualizzati) per le varie attività sanitarie e sociosanitarie con le procedure previste dalla legge nazionale e regionale.
Le istanze dovevano essere corredate da accordi con le strutture accreditate tramite le quali il gestore dichiarava di essere in grado di prendersi in carico i cronici dei tutti o alcuni strati di cronicità e per tutte o alcune patologie delle 65 previste.
I gestori sono stati dichiarati idonei senza verifiche: ad es. servizi che erano stati accreditati solo per analisi del sangue o prestazioni radiologiche sono stati dichiarati idonei per la presa in carico di tutti i livelli di cronicità e per tutte le patologie.
Quello che si scopre è che questi gestori sono l’anello finale di una catena molto più lunga. Molti di questi hanno steso convenzioni con filiere di erogatori che sembrano prefigurarsi come veri e propri contratti di appalto e subappalto. Un caso emblematico è quello di ALLIANCE MEDICAL, gestore valutato come idoneo dalle Agenzie di Tutela della Salute di Milano, Monza Brianza e Insubria, che coprono la città metropolitana di Milano e le province di Como, Varese, Lecco, Monza e Lodi, con un bacino di utenza di oltre 6 milioni di abitanti, più del 60% del territorio regionale.
ALLIANCE MEDICAL possiede in tutto tre centri di radiologia, due in provincia di Monza e uno in provincia di Como. Si potrebbe pensare che si sia proposta per gestire pazienti cronici con un limitato numero di patologie. Secondo quanto risulta dal sito dell’Agenzia di Tutela della Salute di Milano ALLIANCE MEDICAL è stata giudicata idonea a erogare assistenza a malati con più di cinquanta patologie diverse, che spaziano dall’AIDS all’epilessia, al diabete mellito complicato, all’artrite reumatoide, di tutti i livelli di gravità, grazie agli accordi stabiliti con numerosi erogatori privati e pubblici. Guardando il sito di questo colosso della sanità privata si evidenzia che si tratta della filiale italiana di una multinazionale con sede in Inghilterra presente in molti stati europei (circa 400 milioni di fatturato annuo).
Un’ulteriore visita al sito della società madre (AMG – ALLIANCE MEDICAL GROUP) ha permesso di scoprire che dal 2016 questa è proprietà della Life Healthcare, finanziaria sudafricana che ha come obiettivo la gestione di un portafoglio diversificato di investimenti principalmente in campo sanitario.
Caso isolato? No. Tra i gestori dichiarati idonei da tre ATS (Milano, Brescia e Montagna) troviamo OMNIA DUE POLIDIAGNOSTICO SRL. E’ un laboratorio di analisi e di radiologia convenzionato con la Regione per poche migliaia di euro e di cui esistono 2-3 sedi in Lombardia. Anche questa si propone di prendere in carico cittadini cronici di tutti i livelli e per tutte le 65 patologie. Nella scheda di dettaglio, rintracciabile su sito dell’ATS metropolitana di Milano, sono indicati gli enti partners, tra cui le ASST di Niguarda e di Brescia (i maggiori ospedali pubblici lombardi). Il piccolo centro diagnostico è però la foglia di fico di una società multinazionale (AFFIDEA) che da poco tempo ha acquisito una decina di strutture sanitarie di Padova, Torino, Brescia e provincia di Milano.
AFFIDEA Italia è la branca nazionale di una multinazionale che gestisce 168 centri di diagnostica per immagini e di cura dei tumori, distribuiti in 14 paesi europei e impiega più di 3.000 professionisti, di cui oltre 570 medici.
A sua volta la società è completamente di proprietà della Famiglia Bertarelli, che la controlla mediante la società d’investimenti WAYPOINTCAPITAL presieduta da Ernesto Bertarelli, noto magnate tra i più ricchi del mondo (l’uomo più ricco della Svizzera con 11 miliardi di dollari di patrimonio e il 64° più ricco al mondo).
In presenza di una torta di queste dimensioni si apre lo spazio per investimenti speculativi suscettibili di portare alla creazione di grosse concentrazioni monopolistiche, creando un mercato della salute, basato sul profitto e avulso dai reali bisogni di salute, senza nessuna programmazione territoriale basata su evidenze epidemiologiche e demografiche e senza prendere in considerazione i determinanti di salute, nonostante sia universalmente accettato che ben il 40 % della salute è determinato da fattori economici, di istruzione e di reddito e solo il 20% dalle cure sanitarie.
Il ruolo del medico di base.
Il medico di base ha tre possibilità. La prima prevede che si proponga come soggetto gestore. In questo caso deve organizzarsi in forme associative dotate di personalità giuridica (Cooperative). Si deve avvalere di una filiera erogativa, attraverso contratti, che garantisca le prestazioni previste dal Piano Assistenziale individuale.
La seconda prevede che il medico si proponga come co-gestore. In questo caso collabora con il gestore solo attraverso la stesura del Piano assistenziale e, di fatto, diventa un suo dipendente.
Infine il medico può decidere di non partecipare alla presa in carico e, in questo caso assume un ruolo solo interlocutorio, in quanto viene messo a conoscenza del Piano Assistenziale dei propri assistiti. Complessivamente il medico non è più al servizio delle persone che vanno da lui per essere aiutate. La fedeltà va prima a chi ha stabilito che viene “Prima il pareggio di bilancio”. Non a caso, l’Assessore alla sanità lombarda, ha minacciato di non rinnovare la convenzione ai medici di medicina generale che invitano i loro pazienti a non aderire alla scelta del gestore.
In questo modo si avvia un processo in cui il pubblico è progressivamente sostituito dal privato come agenzia che fornisce welfare e, dal punto di vista concettuale, l’interesse della collettività è soppiantato dagli interessi atomizzati dei singoli individui, coordinati dai mercati.
Altra criticità è rappresentata dal fatto che per tutto il primo anno la modalità di funzionamento sarà basata ancora sulle prestazioni erogate e i medici di medicina generale potranno ancora usufruire della quota capitaria relativa al proprio paziente anche se cronico.
Pare però che dal 2019 il malato sarà affidato al gestore come una merce e allora si scatenerà la caccia all’arruolamento, così come sarà a discrezione del gestore chi prendere in carico o meno, in quanto è lui che valuta e decide se ci sono le condizione per l’arruolamento.
Non sono stati evidenziati indicatori di salute come criterio di valutazione, ma altri indicatori basati sull’efficienza e sul risparmio.
Il cittadino viene sempre più trasformato in un consumatore all’interno di un’economia di servizi e il paziente diventa egli stesso merce oggetto di misurazione e di profitto. Inoltre se con questa trasformazione si azzereranno le liste d’attesa per i cronici, cosa succederà agli altri 6.500.000 cittadini/e?
Si allungheranno le liste d’attesa ma, in considerazione che queste persone sono comprese nella fascia di età tra i 25 e i 55 anni, persone in gran parte in età lavorativa, si è già pensato di garantire altre forme di assistenza attraverso il welfare integrativo o aziendale, già introdotto in molti contratti di lavoro.
Per altro in Italia sono circa 45.000 i Medici di Famiglia che andranno in pensione nei prossimi 5 anni senza che ci siano un numero adeguato di sostituti, rischiando così di lasciare scoperti oltre 14 milioni di cittadini.
Chi rimarrà senza assistenza? È fin troppo facile azzardare previsioni: i precari, i disoccupati, le fasce più fragili della società. Così si azzera l’universalismo e si introducono diversi livelli di assistenza, accentuando le diseguaglianze già esistenti.
Infine, con questa concessione/dispersione/distribuzione di responsabilità dallo Stato, dalla Regione/ATS agli enti privati, in quale modo verrà garantita l’integrità dei dati sanitari raccolti o la sanzione per il loro utilizzo a fini commerciali o peggio, come previsto dal regolamento europeo sulla tutela della privacy?
La gestione della cronicità 4.0 della regione Lombardia rappresenta quindi la via maestra per l’inserimento del capitale finanziario nel mercato della sanità.
Una multinazionale che possiede un piccolo centro diagnostico contrattualizzato dalla regione per una gamma limitata di prestazioni ambulatoriali, con un budget annuo di poche migliaia di euro, può ottenere che questo sia riconosciuto come gestore di decine di migliaia di pazienti, purché si doti di una struttura informativa e un centralino, dirottando i propri pazienti nei vari centri erogatori con cui ha stabilito accordi economici, in modo da controllare un’intera filiera di produzione ed erogazione di prestazioni diagnostiche e terapeutiche, ambulatoriali e ospedaliere.
Nessun organismo statale (Ministero della salute, Corte dei conti) ha espresso un parere sul fatto che la legislazione lombarda possa essere in contraddizione con la legislazione statale o possa generare sprechi o peggio nell’utilizzo delle risorse pubbliche. E’ vero invece che la Ministra Lorenzin, nell’aprile dell’anno scorso, ha firmato un protocollo con il presidente Maroni che definisce sperimentale per tre anni la legge regionale 23/2015. Questo significa che ha dato carta bianca senza monitorare passo-passo la sperimentazione di questo impianto, che può mettere in discussione il diritto costituzionale alla salute di ogni cittadino. Non è esagerato dire che tutto ciò porta allo smantellamento dell’intero sistema delle cure primarie e a un mutamento dei fondamenti stessi del servizio sanitario nazionale. Non c’è possibilità di competizione tra pubblico e privato, in quanto questo cambiamento non prevede un aumento di risorse, né economiche, né umane a favore del pubblico.
LA LENTA AGONIA DEL SSN
Questa lunga dissertazione sul Gestore della salute serve a introdurre un più ampio ragionamento sullo stato comatoso del Servizio Sanitario Nazionale, le cui prospettive sono sempre più allarmanti.
Il peso assunto dai gruppi finanziari privati e dalle assicurazioni è tale ormai da poter esercitare un ricatto esplicito sul funzionamento e ancora una volta la Lombardia ci fornisce un chiaro schema di riferimento.
Tre grossi gruppi industriali (HUMANITAS, KOS CARE, Gruppo ROTELLI) sono diventati padroni di quasi tutti gli ospedali privati, delle Residenze Sanitarie Assistenziali, cioè di tutto il sistema di cura, di riabilitazione e di assistenza. Insieme se decidessero di staccarsi dal Servizio Sanitario Regionale il sistema imploderebbe visto che hanno in mano quasi tutte le eccellenze ospedaliere, l’intera filiera della riabilitazione e oggi anche buona parte dell’assistenza.
Il percorso che si delineato è quello del trasferimento del pacchetto “salute” dalle Aziende Sanitarie pubbliche alla gestione delle holding finanziarie e assicurative. Dal pareggio di bilancio delle Aziende Ospedaliere al profitto garantito per le Assicurazioni.
Sono loro quindi i padroni che possono dettare le regole e non la Regione che si limita ad assecondarne gli appetiti. Potremmo dire che il processo di trasferimento finanziario dal pubblico al privato ha oramai raggiunto un punto di non ritorno.
Tutto il sistema si è caratterizzato per affrontare le patologie acute, generando così un’ottica ospedalocentrica, favorita dalla spinta aziendalistica e dalla separazione dei soggetti erogatori (le Aziende Ospedaliere) rispetto ai gestori della governance. Senza più una programmazione basata su dati epidemiologici e sull’integrazione tra cure primarie, ospedale e territorio, l’organizzazione dei servizi è stata governata dalla logica della domanda e dell’offerta. Alla prevenzione, intesa come tutela della salute, si è privilegiata la cura della malattia, come insieme di prestazioni erogate. Che queste fossero erogate dal pubblico o dal privato è diventato indifferente, perché la priorità era quella di non superare un determinato budget di spesa: quindi obiettivi di bilancio anziché obiettivi di salute Regole dell’accreditamento, stesso meccanismo tra pubblico e privato ma differenze (minimo e standard qualitativi).
Le regole di accreditamento delle strutture sanitarie e ancor più di quelle assistenziali hanno costituito una leva determinante in questo processo di distruzione del Servizio Sanitario Nazionale.
Qualunque struttura pubblica o privata che sia, deve garantire standard strutturali, organizzativi e di personale che consentano di rispettare i livelli di assistenza previsti specificamente.
Vale la pena di ricordare che stiamo parlando di livelli di assistenza MINIMI al di sotto dei quali non si può scendere.
Al pari dei LEA, cioè della determinazione dei livelli essenziali di assistenza, cioè delle prestazioni che lo Stato è obbligato a garantire ai cittadini, i livelli minimi di assistenza previsti dalle regole di accreditamento non sono mai stati adeguatamente contrastati da parte dei movimenti per il diritto alla salute. Potemmo fare una provocazione ma i ticket, per quanto odiosi, hanno ricevuto maggiore attenzione.
Così come i LEA hanno progressivamente diminuito la copertura delle prestazioni a carico del SSN e quindi il diritto a potersi curare per molti cittadini, i livelli minimi di assistenza sono diventati l’asticella per misurare una presunta qualità assistenziale che tale invece non è.
DIRITTI DEI LAVORATORI
Per lavorare con questi livelli minimi spesso il carico di lavoro per gli operatori diventa insostenibile, obbligandoli spesso a lavorare in condizioni che non consentono di rispettare la sicurezza, rischiando di fare danni ai pazienti e garantendo condizioni di assistenza e di cura inaccettabili. Sicuramente sempre meno improntati a una dimensione/relazione umanizzata.
Non è un caso che gli infortuni nelle RSA in Lombardia (citiamo solo questo dato regionale perché purtroppo è l’unico dato disponibile) abbiano superato come indice quello delle costruzioni, così come l’insorgere di malattie professionali per danni all’apparato muscolo scheletrico è sempre più frequente.
Molto spesso la riduzione degli organici nei turni obbliga il personale a situazioni paradossali: il lavoratore rischia di andare in commissione di disciplina se, pressato dai tempi, effettua la movimentazione dei pazienti/ospiti non in coppia ma allo stesso tempo rischia il deferimento se non garantisce la custodia dell’ospite anche quando il turno è composto da 2 ASA.
Per altro è significativa la parabola discendente dell’assistenza di molti anziani/cronici che con la dimissione dall’ospedale passano da un reparto di medicina con 120min/die di sola assistenza infermieristica ad una RSA dove hanno invece diritto solo a 920 min/settimana di assistenza diretta complessiva di ASA, OSS, Infermiere, Terapista, Educatrice … Medico.
In un contesto di questa natura la legge del bastone, ossia l’utilizzo dello strumento disciplinare, a mani basse, diventa il sistema delle RSA per gestire l’aumento dei carichi di lavoro e organici sempre più all’osso.
La proposta Cobas di contratto unico della Sanità e dell’Assistenza, pubblica e privata, in questo senso rappresenta l’unica possibilità per garantire oggi, oltre ad un riallineamento delle retribuzioni, anche uguali diritti a tutti i lavoratori ed un dignitoso livello di qualità dell’assistenza in tutti i settori.
La nostra proposta di contratto unico non può essere però ridotta alla semplice riconduzione della marea degli attuali contratti privati a quello della sanità pubblica, tra l’altro in progressivo e rapido peggioramento. Deve significare per tutti noi la riconquista, in tutti i sensi, di un modello contrattuale ampio e rispettoso di tutte le figure professionali che faccia tabula rasa di un impianto di norme capestro che nel corso degli anni hanno distrutto i diritti e discriminato i lavoratori facendo leva su premialità, potere e regalie. Un modello contrattuale che non può e non deve prescindere dalla necessità di assicurare una qualità dell’assistenza dignitosa ai cittadini in ogni fase dei processi di salute dalla prevenzione primaria, alla cura, alla cronicità. Un modello contrattuale che rifiuti ogni gestione privata della salute, che è e deve rimanere bene comune di tutti.
Il contratto unico deve avere in questo senso la funzione di dissuadere chi pensa che nella Sanità privata sia possibile speculare sulla pelle dei lavoratori, per ridurre il costo del lavoro.
L’UNIVERSO DEI CONTRATTI IN SANITÀ
Nel 2015 il CNEL ha censito 51 contratti nella voce Sanità e Assistenza sociale di cui 3 pubblici (ARAN) 3 pubblici (NON ARAN) 45 privati. Nel 2008 erano 27 di cui 3 pubblici (ARAN) 5 pubblici (NON ARAN) 19 privati.
Facile comprendere questa lievitazione i padroni privati si sono fatti i contratti su misura e trovato i sindacati compiacenti per sottoscriverli.
Una cosa li caratterizza anche se non sembra evidente: gli sviluppi dei contratti del settore pubblico e di quello privato sono interconnessi. Al diminuire dei diritti e dei salari dei lavoratori della Sanità privata, diminuiscono le tutele per i lavoratori pubblici. La forbice rimane ampia, ma è sempre al ribasso. Analogamente quando il contratto pubblico annuncia restrizioni sicuramente queste avranno riflessi in quello privato.
Da anni come COBAS sosteniamo il diritto ad un contratto unico della sanità che superi l’arcaica e anacronistica discriminazione salariale e normativa tra chi opera nel settore pubblico e chi in quello privato. Non si capisce perché intorno a professioni con mansioni uguali si debbano costruire salari e tutele normative differenti.
Questa differenza molto marcata nelle retribuzioni spiega il motivo per cui la sanità privata spinge ancora di più per avere maggiore mano libera nel rinnovo di contratti che prevedono sempre minori tutele. La rincorsa a definire carichi di lavoro sempre più elevati, in una logica plateale di sfruttamento, viene legittimata da contratti che hanno come obiettivo quello di ridurre il costo del lavoro perché questo consente a parità del rimborso sulle prestazioni erogate la massimizzazione dei profitti.
Ovviamente uno degli istituti contrattuali maggiormente aggredito negli anni è stato l’orario di lavoro: in tutti i contratti della Sanità Privata la tendenza è di portare l’orario di lavoro alle 38 ore a parità di salario. Ma per gestire ancora più efficacemente l’aumento dei carichi di lavoro dall’entrata in vigore del D.lgs. 66/2003 il privato ha subito avuto la deroga sui riposi, che universalmente è stata considerata persino favorevole ai lavoratori. C’è voluta la condanna alla UE dell’Italia per dimostrare che negare il diritto al recupero psicofisico ai lavoratori, sempre che siano pubblici e tanto più medici, era un’ingiustizia.
Nel contratto delle Cooperative sociali, così come nell’UNEBA, tanto per citare due dei contratti che vanno per la maggiore nella sanità privata e nell’assistenza la deroga è una precisa clausola contrattuale.
Ma di clausole capestro questi contratti ne hanno più di una: a partire dall’orario di lavoro mensilizzato e alla flessibilità che consentono al datore di lavoro di decidere di far effettuare quando necessario 10 ore in più al mese da recuperare nei sei mesi successivi e che non danno diritto maggiorazione.
Forse è arrivato il momento per noi COBAS Sanità di fare una doverosa autocritica su come in questi anni abbiamo preso in considerazione le istanze dei lavoratori della sanità privata e dell’assistenza. È innegabile che il nostro COBAS ha sempre avuto una visione pubblico centrica perché è nato da istanze che venivano dal settore pubblico. Per molti di noi l’incontro con i lavoratori del privato è stato solo quello con con gli/le addetti/e delle cooperative di pulizia che lavoravano a nostro fianco negli ospedali pubblici ma senza diritti, con lo stigma del lavoratore precario anche quando era a tempo indeterminato. Perennemente in attesa di un cambio di appalto che poteva modificargli l’esistenza.
Li abbiamo chiamati esternalizzati ma era uno dei tanti modi di declinare il lavoro precario che oggi sembra quasi una normalità. Vivono spesso con stipendi miserabili, con salario sempre più ridotto dalle varie tornate di spending review, ma di loro sono ancora in pochi, troppo pochi ad occuparsi.
Ma della sanità privata abbiamo capito e consociamo davvero poco. Non conosciamo i loro contratti, non sappiamo che differenza passa tra un contratto ARIS, AIOP FdG, UNEBA, ANASTE, AGIDAE, COOP. SOCIALI, eppure per questi lavoratori un passaggio da un contratto a un altro è spesso un incubo, la fonte di tante disgrazie. Non parliamo dei loro rinnovi contrattuali, neanche quando gridano vendetta, come nel caso del contratto ARIS del 2012, dove per la prima volta sono diminuiti i salari tabellari. Un evento che potremo definire quasi epocale nella storia della contrattazione. Non riusciamo a dire niente sul fatto che quel contratto ha imposto 38 ore pagandone 36. E questo che intendevamo per palese sfruttamento: chiedere ai lavoratori di lavorare sempre di più e pagarli sempre di meno.
Oggi invece arriva una bozza, pubblicata per altro dal sole 24 ore, del rinnovo del contratto della sanità pubblica, priva di molte informazioni importanti, ma tutti ci sentiamo obbligati a parlarne. Ed è giusto che sia così, quello che giusto non è risulta invece la differenza di attenzione che si riserva a questo contratto rispetto agli altri della sanità privata e dell’assistenza.
Non si può non prendere atto che fin tanto che esisteranno lavoratori di serie B, più ricattabili, sempre meno tutelati sarà sempre più facile in nome del costo del lavoro sfondare l’argine dei diritti. Non è un caso che nel settore dell’assistenza le RSA si sono riempite di lavoratori immigrati: costano di meno, non conoscono e non rivendicano diritti, non hanno la cultura della ribellione ma quella della sottomissione, di chi ha conosciuto la fame e gli stenti e non vuole più tornare indietro. È una cultura che ti ammazza di straordinari, di ferie mendicate in cambi di doppi turni, di flessibilità, di scontri tra etnie e di arroganza razzista che fa di tutta un’erba un fascio.
È una cultura che non ti permette di ribellarti neanche quando il padrone ti licenzia … ma è da lì che bisogna partire se si vuole comprendere questo inferno di sfruttamento.
Il contratto della sanità, dopo la cura renziana toglierà spazio alla contrattazione consegnando alle Amministrazioni il diritto di informare e decidere con il consenso o senza degli informati. Le nuove RSU saranno chiamate a governare quella fase che rappresenterà più di ogni altra l’estinzione del SSN, il ritorno non alle mutue come qualche nostalgico ha scritto ma il passaggio al sistema delle assicurazioni.
Non è un caso che tra le conquiste del nuovo contratto ci sia la sanità integrativa, acquistata dal lavoratore con una quota del suo salario.
SANITÀ INTEGRATIVA
I fondi integrativi comportano la creazione di pesanti disuguaglianze nelle forme di tutela. Da un lato, vi sono i fortunati, fra i lavoratori, che riescono a godere delle tutele di un nuovo welfare occupazionale, dove l’accesso al mercato del lavoro diventa titolo di merito per accedere anche a tutele integrative. Da un altro lato, vi sono coloro che hanno le risorse per accedere a fondi aperti, che rischiano, in tempi di crisi, di essere assai costosi. Da ultimo, vi è il grosso dei cittadini che resta senza tutele. A questo si aggiunge inoltre l’iniquità connessa all’inclusione, fra le prestazioni erogabili dai fondi, del rimborso delle spese sostenute per l’intramoenia e per i servizi alberghieri. Già queste opzioni sono oggi, in molte istanze, fonte di iniquità: basti pensare alla pratica dell’intramoenia quale via per aggirare le code. Prevederne anche il sostegno con denaro pubblico aggiunge iniquità ad iniquità.
I servizi sanitari privati, che erogano i servizi per questi fondi integrativi per sopravvivere, hanno bisogno di vendere il maggior numero possibile di prestazioni. Per garantire la propria sopravvivenza e sviluppo, inducono i cittadini a consumare un numero di prestazioni che permetta loro di avere ricavi sufficienti. C’è però spesso molta differenza tra il numero di prestazioni di cui necessitano tali servizi sanitari privati per sopravvivere e svilupparsi e ciò di cui i cittadini hanno davvero bisogno per una buona salute. Questi servizi sanitari privati finiscono così per aumentare il bisogno dei cittadini di consumare prestazioni anche non necessarie per la salute (quando non dannose), ma fondamentali per il mantenimento degli utili. All’aumento dell’offerta di prestazioni anche non necessarie fa così seguito un aumento della domanda.
Eppure sono proprio i sindacati confederali che caldeggiano l’introduzione di questi fondi nei rinnovi contrattuali. Ma questo non è ovviamente un caso; lo hanno già fatto a suo tempo con i fondi pensione.
La sanità integrativa veicolata all’interno del mondo del lavoro con lo strumento contrattuale diventa sempre più lo strumento che aggredisce dall’interno l’esistenza stessa del Servizio Sanitario Pubblico. Al lavoratore viene comunicato che la prevenzione e la cura non sono diritti ma optional, anche se paga le tasse. Se ha bisogno di cure deve pagarsele di tasca sua oppure essere “previdente” e destinare quote del suo salario per acquistare un pacchetto di prestazioni che alla bisogna può tornare utile. Al pari della pensione integrativa, che è diventata indispensabile per sopravvivere dopo la riforma delle pensioni del 1995 che CGIL-CISL-UIL hanno appoggiato e sostenuto.
Per anni questi sindacati hanno parlato con lingua biforcuta: da un lato dichiaravano di lottare per la difesa del SSN pubblico e dall’altro costruivano le basi per affossarlo.
Così come i sindacati si proponevano di diventare una holding che doveva gestire i fondi pensioni oggi gli stessi si ripresentano per gestire le nuove forme di welfare aziendale e di sanità integrativa che rappresenta per loro un importante canale di finanziamento a cui non possono rinunciare, così come i CAF e i patronati.
In questo contesto parlare di Contratto unico della Sanità non può essere solo uno slogan, una trovata intelligente e massimalista. È l’unico modo per affermare il diritto alla cura e all’assistenza di qualità, universale, umana nel trattamento. Se al privato viene consentito di risparmiare sulla pelle dei lavoratori questo diritto viene negato alla radice.
La differenziazione dei contratti non è utile ai lavoratori ma solo ai padroni che con la logica del “divide et impera” hanno sempre comandato, costruendo recinti e steccati, lavoratori con diritti, quelli che ne hanno un po’ meno e quelli che non ne hanno per niente.
APPALTI
Stare dalla parte di questi lavoratori vuol dire soprattutto organizzare delle battaglie su quella che è la vera spada di Damocle che da sempre sta sulla loro testa: il sistema degli appalti e non solo dal pubblico verso il privato, ma anche quello da privato a privato.
Oggi passaggio di appalto vuol dire finire nella tagliola del jobs act, significa ricominciare da capo la vita lavorativa ed essere trattati da ragazzine quando magari hai 60 anni e la schiena non ti regge più. Vuol dire vivere perennemente con l’angoscia di trovare sulla nuova strada un datore di lavoro che fa la guerra a chi ha limitazioni alle mansioni.
Vuol dire trovarsi in una condizione dove da un momento all’altro puoi diventare un soprannumero, un costo, un soggetto da dismettere.
Dobbiamo rivendicare altre regole da subito. Regole esigibili e non solo enunciazioni di principio che impediscano ai padroni di azzerare a loro piacimento carriera e diritti.
Il passaggio di appalto oggi tutela solo il diritto al business dei padroni. Noi vogliamo che tuteli i diritti dei lavoratori: è una questione di civiltà.
Bisogna far emergere questo bubbone infernale dello sfruttamento in sanità e nell’assistenza dove il costo del lavoro può essere compresso oltre ogni limite.
Anche su questo fronte la proposta Cobas di contratto unico può diventare una spina nel fianco nel continuo cambio di appalti, dove quasi sempre il ribasso di offerta non è altro che maggior sfruttamento “legale” dei lavoratori.
La lotta dei lavoratori nella logistica ha evidenziato una realtà che tutti, padroni e sindacati, conoscevano bene: lo sfruttamento più brutale di chi lavorava per qualche euro allora, senza diritti.
La realtà di cui noi stiamo parlando non è poi così differente, così come non manca mai la complicità del sindacato confederale nella gestione al ribasso della vita e dei diritti dei lavoratori.
In questo settore continuano a susseguirsi ondate di cessioni di ramo d’azienda e ci sono persino padroni come il Gruppo CIR DE BENEDETTI che pensano di poter utilizzare quella che loro chiamano, con un certo sadismo, “reinternalizzazione” persino per disapplicare le già misere regole del contratto di appalto.
Gli appalti, con la catena dei subappalti che si portano dietro, sono diventati lo strumento per comprimere ancora di più i diritti dei lavoratori, per svuotarli, per trasformarli in soggetti senza futuro, che i nuovi padroni comprano con le minacce e con i ricatti.
Nelle RSA, come in parte negli ospedali, il problema dell’invecchiamento del personale sta assumendo contorni drammatici e importanti. Molte lavoratrici e lavoratori sono vecchi ma sono anche malati e sono diventati sempre meno funzionali a quel ciclo produttivo usurante. Invece di interrogarsi sul perché e trovare soluzioni adeguate, le associazioni padronali pensano solo a conseguire ancora più mano libera sugli appalti per liberarsi di questi lavoratori. Un modo come un altro per perseguire una vera e propria forma di cronicità sociale.
IL FUTURO DEL COBAS
È difficile dire quale sarà il nostro futuro in una stagione in cui i diritti continuano a cadere come pere marce dall’albero. Non è facile pronosticare cosa potrà accadere nel variegato teatrino della rappresentanza. Quello che sembra certo è che lo spazio che in questi anni abbiamo destinato alla trattativa infinita si va esaurendo e che noi abbiamo bisogno di riconnetterci socialmente.
A volte viste dall’esterno le nostre battaglie nei luoghi di lavoro sembrano quelle dei giapponesi che continuavano a combattere nella giungla alla fine della seconda guerra mondiale perché non sapevano che la guerra era finita …
Dobbiamo restituire importanza e valore alle cose che facciamo e fare in modo di ridiventare punto di una contro/informazione che non esiste più. Dobbiamo essere in grado di essere un punto di riferimento nelle istanze di salute. A Milano ad esempio siamo sempre più convinti che sulla riforma della cronicità sia il caso di spendersi e di portare alla luce un disegno vasto e articolato di esproprio del diritto alla salute dei cittadini.
Il nostro compito, e oggi ci stiamo provando, è quello di ricominciare a fare un’analisi politica dei mutamenti devastanti e sempre più repentini che attraversano i processi di cambiamento delle politiche sanitarie del Paese. Non si tratta più solo del mutamento delle strutture organizzative, ma della gestione stessa della salute. In una china pericolosa dove tra qualche anno l’aggettivo “pubblica” scomparirà quando si parla di salute.
E’ una battaglia impari, ma abbiamo un dovere “storico” di informazione e un dovere “politico” di provare a contrastarlo. Lo facemmo con la battaglia Cobas contro l’aziendalizzazione, mentre i sindacati confederali si aggregavano al carro di chi urlava “basta sprechi”, le risorse sono finite, i diritti non sono uguali per tutti, per giustificare la trasformazione degli ospedali in Aziende.
Dopo 20 anni, abbiamo la sensazione, oggi come ieri, che nessuno voglia realmente scoperchiare la pentola di dire chiaramente che il futuro sanitario di questo paese cambierà pelle.
È assolutamente legittimo fare uno sciopero per una vertenza contrattuale, ma noi dobbiamo andare oltre, la nostra proposta non può fermarsi alle rivendicazioni di una parte sola dei lavoratori della salute. E questo non per semplice solidarietà o appartenenza sindacale, ma perchè abbiamo capito che il progetto padronale è molto più ampio e devastante e queste sono solo le briciole che ci hanno lasciato per guardare a terra e non in alto.
Il clima che si respira in questa tornata RSU non è dei migliori e non poteva essere che così visto il clima politico che si respira nel nostro paese con una ondata xenofoba, razzista, sessista e fascista come non si vedeva da anni.
Anche il sindacato confederale appare appesantito dalla perdita di rappresentanza politica che fino ad oggi la sinistra istituzionale gli aveva garantito.
Oggi, in una strana analogia col ventennio, sono ritornati i sindacati della corporazione, le varie FIALS, NURSING UP, FSI impastate e coccolate dalle Amministrazioni di centrodestra. Al nord sono un vero brodo di cultura di quella destra xenofoba e che gira negli ospedali facendo promesse mirabolanti mentre nei tavoli regionali firmano le peggiori schifezze.
E i lavoratori? L’onda populista, sfacciata affascina sottrae capacità critica a chi attendeva promesse. Cetto Laqualunque impallidirebbe davanti alle cose che si leggono sui loro volantini: stanno firmando il rinnovo contrattuale con gli 85 euro ma ai lavoratori scrivono messaggi infuocati dove ogni giorno la loro richiesta di adeguamento contrattuale cresce di qualche centinaio di euro, regalano la polizza assicurativa (ma non sono i soli), chiedono carriera per le professioni sanitarie. E i lavoratori gli credono ma soprattutto non sono interessati al mutamento di pelle del SSN.
L’analogia col ventennio ritorna purtroppo, perché i fasci e le corporazioni sono nati in un clima simile. Comunque i consensi anche quelli persi indiscutibilmente dal sindacalismo di base non stanno andando per quel che si capisce verso CGIL-CISL-UIL ma viaggiano a favore della neo-proposta corporativa.
Potremo sbagliare ma la perdita di consensi che i sindacati confederali stanno registrando finirà per produrre uno spostamento significativo a destra delle RSU.
Resistere in questa situazione non vuol dire rinchiudersi a riccio nel fortino sempre più isolato ma ritrovare lo spirito di fare proposte, di forzare quella cappa stagnante di rassegnazione che obnubila le nostre coscienze.
Siamo nati per trasformare lo stato di cose presenti e mai come oggi questo si rende necessario. Per rassegnarci abbiamo ancora tempo, nella convinzione che chi rinuncia a lottare ha già perso.
A Milano, nella prima decina di marzo organizzeremo una assemblea aperta su questo tema con l’idea di dare vita ad un comitato cittadino contro il gestore della salute.
Ma siamo anche interessati a capire se la battaglia può proseguire con l’interlocuzione con le reti di salute che stanno promuovendo la mobilitazione per il 7 aprile.